盆腔肿瘤术后泌尿功能障碍专家共识

2024-04-16

【指南与共识】盆腔肿瘤术后泌尿功能障碍专家共识

作者

泌尿功能障碍预防和康复协作组

引用本刊

泌尿功能障碍预防和康复协作组. 盆腔肿瘤术后泌尿功能障碍专家共识[J].中华泌尿外科杂志,2023,44(02):81-86.

DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230209-00039.

通信作者

黄海,Email:huangh9@mail.sysu.edu.cn

 

手术是盆腔肿瘤的主要治疗方式,随着手术技术和辅助治疗的完善,盆腔肿瘤患者术后生存情况明显改善,在保证手术治疗效果的同时,生活质量也越来越受到关注。盆腔肿瘤手术和辅助治疗可能造成邻近泌尿系统器官结构或盆腔神经丛损伤,引起下尿路功能障碍(lower urinary tract dysfunction,LUTD),从而导致反复尿路感染和肾功能损害,严重影响患者生活质量[1-2]。LUTD相关症状是指一类与下尿路有关的症状群,它可能来源于膀胱、前列腺、尿道和/或邻近的盆腔器官的异常,也可能来自于受相应神经支配的解剖组织结构改变[3],包含3组症状:储尿期症状(尿频、尿急、夜尿增多、尿失禁等),排尿期症状(排尿等待、排尿费力、排尿缓慢或间断排尿、尿线变细、尿流分叉、终末尿滴沥、尿潴留等)和排尿后症状(尿不尽、尿后滴沥等)[3]

 

目前已有的指南和共识主要面向泌尿外科医护人员,相关交叉科室仍存在尿控管理经验和能力的缺失,缺少针对性的管理建议和预防康复措施指导等问题[4]。为提高盆腔肿瘤治疗过程中泌尿功能保护意识,规范诊疗方式,降低泌尿功能障碍发生率,促进术后泌尿功能恢复,我们组织功能泌尿外科专家进行了多轮讨论,参考国内外文献,编写了本共识,提出专业的诊疗和预防康复建议,供临床单位和护理单元参考。

 

 

一、盆腔肿瘤术后泌尿功能障碍的原因和发病机制

盆腔肿瘤根治性手术伴或不伴放化疗是常见的肿瘤治疗方法。然而,根治性手术或放疗通常会导致LUTD的发生。常见的由非泌尿外科盆腔肿瘤手术导致的泌尿功能障碍有如下几类。

 

(一)妇科肿瘤切除术导致的泌尿功能障碍

 

广泛性子官切除术后LUTD的发生率达70%~85%[5],包括尿失禁(45.1%)、排尿障碍(31.4%)、膀胱容量下降(22%~57%),约20%的患者术后将长期遭受LUTD症状困扰[6-7]。根治性子宫切除术后1周至几个月,由于膀胱失神经和排尿时逼尿肌收缩力不足,膀胱顺应性明显降低,可导致尿频、尿急,甚至急迫性尿失禁的发生。子宫根治性切除术后持续低顺应性膀胱的危险因素为无神经保护手术、辅助放疗和术后3个月的腹压排尿[8]。广泛性子宫切除术后发生压力性尿失禁的原因尚不完全清楚,可能与术中切除阴道和宫旁组织、损伤盆腔神经、膀胱和膀胱尿道连接部的解剖位置改变有关[9]。此外,年龄、生育史、体质量指数、术前膀胱颈松弛、绝经期低雌激素也是影响因素[10]。同时,还可与腹水、慢性咳嗽、长期便秘、持续负重等引起的腹压增高等有关[10]。随访时间也是影响LUTD发生的一个因素,LUTD通常发生在放疗后2~3年[11]

 

(二)结直肠手术导致的泌尿功能障碍

 

LUTD是直肠癌全直肠系膜切除术后常见并发症,文献报道其发生率为6%~77%。术后储尿期症状多于排尿期症状,且以尿失禁最常见(38.1%),其次是膀胱排空不全(30.6%)[12]。结直肠术后LUTD的发生主要与盆腔自主神经损伤有关,危险因素包括高龄、性别、低位/前壁肿瘤、辅助放疗、术前排尿功能障碍、肿瘤体积较大、特殊术式、手术时间、出血量和糖尿病基础疾病等[13]。结直肠术后LUTD中,男性以尿潴留占绝大多数(77.4%),女性以尿失禁最常见(43.2%),尿潴留仅占13.2%[14]。其原因可能是一方面男性盆腔较女性盆腔狭窄,分离难度大,增加了血管神经束损伤的风险;另一方面男性盆丛神经距离直肠更近,术中盆丛损伤的风险也相对更大[15]。绝经后妇女结直肠术后尿失禁发生率显著增加,其原因可能为耻骨尿道膀胱韧带、尿道下阴道壁、肛提肌及相关支持性结缔组织等结构受雌激素减少影响变得更薄弱导致[16]

 

(三)骶骨手术导致的泌尿功能障碍

 

大多数骶骨恶性肿瘤(包括肉瘤)手术通常要求在合理的手术范围内进行骶骨切除,这往往会导致LUTD的发生。骶骨术后引起的LUTD症状几乎很难自行改善,骶骨切除术后LUTD能恢复正常的概率为24%~47%,全骶骨切除术(切除双侧S1及以下神经根)可导致膀胱大部分的正常功能丧失,恢复正常的概率更低。高位骶骨切除术(切除双侧S2及以下神经根,或切除单侧S1/S2及以下神经根)只能保留≤14%的排尿功能;骶骨中段切除术(切除双侧S3及以下神经根)可以保留33%~75%的排尿功能;低位骶骨切除术(切除双侧S4及以下神经根)可以保留58%~100%的排尿功能[17]

 

研究结果表明,只有在保留双侧S3神经的情况下,正常的排尿功能才有可能被保留下来。保留双侧S3神经发生尿失禁、排尿困难和膀胱感觉异常的概率和程度明显要低于单侧S3神经被切断[18]。仅保留单侧S3神经根,有60%的患者可以保留膀胱功能。

 

(四)放疗导致的泌尿功能障碍

 

盆腔放疗(pelvic radiation,PR)常会涉及膀胱和输尿管远端区域。PR后早期引起组织炎症和水肿,后期产生增生性炎症伴微血管损伤、厚浆细胞丢失和组织低氧血症,会导致广泛的间质纤维化和结缔组织硬化,进而发展为坏死和瘘管形成。放疗可导致膀胱平滑肌和尿道括约肌纤维化,膀胱壁受损的平滑肌细胞被成纤维细胞取代,继而导致膀胱容量减小,并诱发逼尿肌过度活动,引起尿频、尿痛等LUTD[16]。此外,放疗还可引起组织异常上皮增殖和逼尿肌纤维内的纤维蛋白沉积、细胞凋亡和慢性动脉内膜炎,从而导致膀胱顺应性下降[19]。放疗可能对盆底神经产生损伤和影响,从而引起逼尿肌括约肌协同失调和膀胱收缩力下降。

 

术后辅助放疗是宫颈癌子宫切除术后发生LUTD的主要原因,女性盆腔放疗后LUTD发生率可能>60%,并在治疗后持续至少7年[20]。放疗后出血性膀胱炎发生率高达9%,且相当一部分患者表现为放疗数年后才发生[21]。Vinod等[22]研究发现,早期宫颈癌广泛性子宫切除术后联合放疗同单纯手术治疗相比,前者严重泌尿系并发症发生率约为后者的2倍。此外,在治疗过程中接受任何阶段放疗的直肠癌患者都比单独接受手术患者更容易发生术后LUTD[23]

 

大多数患者LUTD会在术后几个月内逐渐改善,但仍有部分患者症状会持续较长时间。因此,应通过病史、临床检查、围手术期和随诊管理,筛查是否出现相关的LUTD,以及这些症状的复发情况,并长期随访。

二、盆腔肿瘤术后泌尿功能障碍的诊断和评估

需要对盆腔肿瘤术后新出现的LUTD,或术前已存在的LUTD未缓解或加重情况进行诊断和评估,盆腔肿瘤术后继发LUTD的早期精准诊断和评估非常重要[24-25],但如果患者存在以下情况则需暂缓:盆腔肿瘤复发、进展,需进一步手术、放化疗;生命体征不稳定;严重心脑血管疾病等。

 

(一)诊断和评估[25]

 

1.病史和症状评估(强烈推荐):①病史,包括既往盆腔肿瘤手术史,相关治疗史。②泌尿生殖系症状。是否存在LUTD相关症状,患者的性功能情况。③其他系统症状,包括消化、神经等系统伴随症状。

 

2.专科检查(强烈推荐):检查会阴部感觉、肛门反射、球海绵体反射和男性提睾反射;有无盆腔脏器膨出及程度;外阴部有无长期感染引起的异味、皮疹;了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等;直肠指检检查括约肌肌力。

 

3.排尿日记(强烈推荐):排尿日记是评估盆腔肿瘤术后排尿功能障碍的必要方法。患者需连续记录72 h排尿情况,包括每次饮水时间、饮水量,排尿时间、尿量,以及尿失禁时间和伴随症状等。

 

4.量表评估(强烈推荐):量表评估是下尿路症状和相关伴随问题的重要评估手段,对盆腔肿瘤术后泌尿功能障碍的评估十分必要。主要量表包括:①国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF),②膀胱过度活动症症状评分(OABSS),③盆底功能障碍问卷(PFDI20),④抑郁焦虑评分量表,⑤FSFI评分(女性性功能),⑥国际勃起功能评分表(IIEF-5),⑦生活质量评分量表(QOL),⑧便秘评分量表(Wexner),⑨神经源性膀胱症状评分表(NBSS)。临床工作中可根据患者的症状进行相关的量表评分。

 

5.尿动力学检查(推荐):尿动力学检查可明确膀胱逼尿肌功能、逼尿肌与括约肌协调性、膀胱顺应性等[26],适用于盆腔肿瘤术后排尿功能障碍患者的诊断和鉴别诊断,尤其当需要排除前列腺增生、尿道狭窄等其他疾病造成的排尿功能障碍时,需行尿动力学检查。

 

6.影像学检查(推荐):泌尿系超声和残余尿量超声是必要的影像学检查,当需要与其他疾病相鉴别时,可进行泌尿系X线片、排泄性尿路造影、泌尿系CT和MR等检查。

 

7.膀胱镜检查(可选):当怀疑患者有膀胱颈梗阻、尿道狭窄、膀胱肿瘤、膀胱阴道瘘等疾病时,需行此检查。

 

8.盆底电生理检查(可选):盆底电生理检查可帮助了解骶神经反射弧病损及相应靶器官神经损伤程度。

 

(二)鉴别诊断[27]

 

盆腔肿瘤术后LUTD需与前列腺增生、原发性膀胱过度活动症、女性压力性尿失禁、尿崩症等疾病相鉴别;也需要与膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘、尿道阴道瘘等疾病鉴别;另外,也需要排除中枢神经系统疾病、脊髓病损及外伤、多发性系统硬化、糖尿病等造成的神经源性膀胱功能障碍。

三、盆腔肿瘤术后泌尿功能障碍的治疗和康复

治疗康复的总体目标是既针对病因又针对症状进行必要的处理,治疗原则是保护上尿路功能,控制下尿路症状,改善生活质量,促进回归社会。盆腔肿瘤术后泌尿功能障碍的治疗意见见表1。

 

(一)尿失禁

1.行为处方:包括生活方式干预、膀胱训练、盆底肌训练、定时或辅助排尿及其他保守治疗,采用渐进或联合治疗方式。①生活方式干预:包括减重、调整饮食饮水习惯、戒烟、运动、改善便秘等。②膀胱训练:从广义上讲,包括定时排尿法、延时排尿法、排尿促进法。尿失禁患者的膀胱训练需根据患者排尿日记制订个性化排尿时间表,目的在于失禁发生前预防性如厕,如无法进行个性化设定,可采用定时排尿法,让患者在不超过膀胱容量的固定时间排尿,通常是引导患者每2~4小时如厕1次。③盆底肌训练。④生物反馈治疗。⑤盆底肌电刺激、磁刺激治疗和磁电联合等物理治疗。⑥局部或相关穴位针灸、艾灸和热疗等[28-29]

 

2.营养处方:清淡饮食,少饮酒,避免咖啡、浓茶、碳酸饮料等刺激性饮物,根据排尿日记制订饮水计划,每日饮水量1 500~2 000 ml。

 

3.药物处方:根据尿失禁类型,选择调节ɑ受体和M受体药物(如溴吡斯的明等),优先选择受体亚型高选择性和不良反应小的药物。其他类型药物,如β3受体激动剂、磷酸二酯酶5型抑制剂(PDE5I)对部分尿失禁患者也有缓解症状作用。中医的经方辩证施治(如补中益气汤)、部分动植物相关提取物制剂也有效。

 

4.心理处方:采用合适的心理干预处理尿失禁引发的窘迫、焦虑及相关社会问题。

 

5.护理处方:保持尿道口和会阴皮肤干燥清洁,防止感染和失禁相关皮炎,必要时留置尿管或间歇导尿,使用尿垫、尿套等装备。

 

6.再次手术:如保守治疗不佳,可针对影响上尿路功能的和顽固性的尿失禁,行人工尿道括约肌植入术[29]、尿失禁悬吊术、神经电刺激等疗法。

 

7.教育/长期随访处方:教育患者盆腔肿瘤术后可能有尿失禁,便于早发现、早处理。做到按时规律随访,甚至终身随访[30]

 

(二)膀胱过度活动症

 

1.行为处方:①调整生活习惯,如适度锻炼、减重、戒烟等;②膀胱训练,是一种通过让患者延时排尿来改善储尿期症状的方法,需要依据患者排尿日记进行个性化时间设定,逐渐辅助患者延长排尿间隔;③盆底肌训练;④其他保守疗法,包括生物反馈、针灸,以及单独或联合应用盆底肌电刺激和神经刺激[31],可抑制膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)相关症状,尤其适用于伴有尿失禁的患者。

 

2.营养处方:包括适度控制饮食,有效减肥。每日饮水量<2 500 ml,避免使用可能加重OAB症状的饮品,如茶、咖啡、乙醇等。排查饮食中的膀胱刺激物,如酸辣食物。

 

3.药物处方:①抗胆碱能受体药物,如托特罗定等;②β3受体激动剂,如米拉贝隆、维贝格隆;③中药治疗需针对湿热蕴结、脾肾亏虚、本虚标实具体情况,以补肾通淋、健脾益肾、清热利湿等方法来组方。

 

4.心理处方:OAB和精神心理因素有很大关系,需调整心理状态,积极改善失眠,避免焦虑情绪,推荐进行瑜伽、冥想等辅助训练。

 

5.再次手术:上述治疗效果不佳或药物不良反应重的患者可优先考虑骶神经调控[32]或膀胱壁内注射肉毒毒素等治疗。对于低顺应性膀胱、膀胱安全容量过小,且危害上尿路功能或严重影响生活质量的患者,经其他治疗无效的,可考虑行膀胱扩大术或尿流改道术。

 

6.护理处方:上述治疗中均要有针对性的护理干预,促进患者症状缓解,对于伴发尿急和活动时漏尿者,可建议使用尿垫和卫生棉条等护理装备。

 

7.教育/长期随访处方:基本原则同上述尿失禁随访,随访OAB症状变化、不良反应,推荐重点随访3 d排尿日记和OABSS量表。对于膀胱训练和物理治疗,建议治疗4~8周后随访。对于再次手术,术后要长期随访。

 

(三)尿路感染

 

1.行为处方:①留置导尿管期间一般每日饮水量>1 500 ml,间歇导尿期间每日饮水量1 500~2 000 ml;②及时排尿以冲刷尿道。

 

2.营养处方:饮食清淡为主,多吃富含丰富蛋白、纤维食品,忌油腻、烧烤等食物,注意避免对药物吸收和代谢酶等有影响的食物。

 

3.药物处方:首先,无临床症状一般无需药物治疗;其次,治疗前应解除相关危险和诱发因素;最后,确诊为复杂性感染再考虑药物治疗。抗菌药物一般建议使用5~7 d,若为严重感染或复发感染可延长至14 d。在经验性治疗前进行尿培养,可根据药敏结果选择药物。具体推荐药物:①轻中度患者或初始经验治疗采用氟喹诺酮类、第2代或第3a代头孢菌素等;②重度或初始经验治疗失败采用氟喹诺酮类、脲基青霉素(哌拉西林)+β-内酰胺酶抑制剂、第3b代头孢菌素、碳青霉烯类;③若病情严重且尿培养结果为革兰阳性球菌,可选万古霉素;④中医药方面,尿路感染属淋证,治疗以清热利湿、解毒通淋为主,可以采用清热通淋丸、宁泌泰胶囊等,对慢性尿路感染可加用补气补肾药物,辩证施治同时注意有无不良反应。

 

4.心理处方:采用合适的心理干预和支持以缓解焦虑等情绪。

 

5.再次手术:主要针对感染灶或病因干预,术前要积极控制感染,对反复发作感染尤其有上尿路症状者,可针对危险因素进行手术,如膀胱输尿管反流、肾积水等。

 

6.护理处方:注意局部会阴护理,对导管相关感染,推荐采用消毒润滑剂或亲水导管,并尽快移除尿管,不能移除者须定期更换。同时配合翻身,利于排空膀胱。

 

7.教育/长期随访处方:盆腔术后尿路感染多为复杂性,致病菌耐药性较高,建议行细菌培养、药敏试验,出院后需定期随访[33]

 

(四)尿潴留

 

盆腔肿瘤术后急性尿潴留较常见,需急诊处理,原则为解除病因、恢复排尿,如果病因不明或一时难以解除,可先行导尿或耻骨上膀胱造瘘后再明确病因。

 

1.行为处方:①膀胱训练。二次排尿指导,指导患者在首次排尿后再次尝试主动排空膀胱。②间歇导尿。采用二次排尿无效的患者可采用间歇自家清洁导尿,减少膀胱残余尿。③膀胱功能训练联合盆底肌训练。可增强盆底肌、腹肌力量和膀胱及括约肌的舒缩力,促进排尿。④电刺激治疗。通过电刺激支配膀胱及括约肌的相关神经,促使神经功能恢复。⑤针刺治疗,可配合热敷、理疗和中医按摩点穴等手法[15]

 

2.营养处方:控制每日饮水量,避免烟酒等不良习惯,减少损害膀胱收缩力的因素,同时加强营养。

 

3.药物处方:M胆碱受体激动剂如溴吡斯的明、α1受体阻滞剂如多沙唑嗪,两类药物也可联用,促进膀胱排空。中医药主要辨证癃闭,脾肾两虚、肾阳不足、瘀血阻络等都可致尿潴留,如肾阳不足、肾膀胱气化不利的尿潴留可考虑经方金匮肾气丸、夏荔芪胶囊等[34]

 

4.心理处方:适当心理干预以缓解患者无法自主排尿的焦虑心情。

 

5.再次手术:对保守治疗无效的部分慢性患者,可行骶神经调控术、甚至膀胱造瘘。

 

6.护理处方:间歇导尿,协助患者排尿训练,促进排尿功能恢复。

 

7.教育/长期随访处方:慢性尿潴留主要是盆腔肿瘤术后的神经源性膀胱、膀胱活动低下等造成,是一种长期状态,建议同肿瘤原发病一并长期随访,及时评估泌尿功能变化[33]

 

 

执笔专家:

陈刚,李兴,吕坚伟,陈琦,李岩,江海红,宋奇翔,黄海

共识顾问:

黄健,廖利民,宋波

参与讨论和审定专家(按单位汉语拼音排序):

北京大学第三医院(张树栋),重庆医科大学附属第一医院(陈刚),福建医科大学附属第一医院(薛学义),甘肃省人民医院(黄贤德),广东省人民医院(刘久敏),广东省中医院(曹家栋),广西医科大学第一附属医院(程继文),广州医科大学附属第二医院(吴文起),广州医科大学附属第六医院(曾健文),广州医科大学附属第一医院(雷鸣),贵州中医药大学第一附属医院(唐开发),哈尔滨医科大学附属第四医院(曲树新、王科亮),海军军医大学附属上海公利医院(吕坚伟),海口市人民医院(白志明),华中科技大学同济医学院附属同济医院(陈忠),吉林大学第一医院(王颂、王艳波),江门市中心医院(黄黎明),江苏省人民医院(孟小鑫),昆明医科大学第二附属医院(王海峰),兰州大学第二医院(董治龙),南部战区总医院(肖远松),南昌大学第一附属医院(傅斌),南方医科大学附属东莞医院(罗杰鑫),南方医科大学南方医院(吴芃),南方医科大学珠江医院(徐啊白),宁夏医科大学总院(李广永),青岛大学附属医院(牛海涛),青海大学附属医院(李嘉),厦门大学附属第一医院(邢金春),山东大学齐鲁医院(李岩),山西省肿瘤医院(郝海龙),上海市第一人民医院(文伟),上海交通大学医学院附属仁济医院(宋奇翔、蒋晨),深圳大学总医院(孙中义),深圳市人民医院(袁谦),首都医科大学附属北京朝阳医院(张鹏),四川省医学科学院四川省人民医院(李俊);苏州大学附属第一医院(魏雪栋),天津医科大学第二医院(李伟),温州医科大学附属第一医院(江海红),西安交通大学第二附属医院(陈琦),西安交通大学第一附属医院(李旭东),西藏自治区人民医院(张宝鹏),新疆医科大学第一附属医院(安恒庆、关永晖),浙江大学医学院附属邵逸夫医院(余燕岚),浙江省人民医院(徐智慧),郑州大学第一附属医院(王庆伟),中国康复研究中心北京博爱医院(廖利民、李兴),中国医科大学附属第一医院(张墨),中南大学湘雅医院(祖雄兵),中山大学附属第六医院(练磊),中山大学附属第七医院(庞俊),中山大学附属第三医院(刘小彭),中山大学附属第一医院(曹明欣),中山大学孙逸仙纪念医院(黄海、黄健、赖义明、黄浩、王丽娟),珠海市人民医院(邓健)